ZABURZENIA ODDYCHANIA PODCZAS SNU – Obturacyjny bezdech podczas snu (OBS)

Zaburzenia oddychania w czasie snu stanowią ważną grupę zaburzeń, ponieważ mają istotny, negatywny wpływ na funkcjonowanie człowieka w czasie aktywności dziennej. Wpływają  również niekorzystnie na ogólny stan zdrowia. Nieleczony OBS, w ciągu kilku–kilkunastu lat może prowadzić do poważnych chorób.

Typowe dolegliwościami zgłaszane przez pacjentów z OBS:

• Uczucie niewyspania, zmęczenia po przebudzeniu niezależnie od liczby godzin snu
• Wysychanie śluzówek jamy ustnej,  gardła, bóle gardła
• Bóle głowy
• Nadmierna senność w czasie dnia
• Osłabienie potencji/libido
• Osłabienie koncentracji, funkcji poznawczych
• Nadmierna drażliwość
• Skłonność do depresji

Objawy sugerujące występowanie OBS  to:

• Głośne nieregularne chrapanie
• Bezdechy obserwowane przez współmieszkańców
• Nadmierna aktywność ruchowa  w czasie snu
• Nadmierna potliwość
• Napadowa duszność podczas snu
• Niespokojny sen, częste wybudzenia
• Koszmarne sny, trudności w zasypianiu

Niezdiagnozowany i/lub nieleczony w przeciągu kilku lat OBS może prowadzić do licznych chorób, m.in.:

• Nadciśnienie tętnicze
• Udar mózgu
• Choroba niedokrwienna z zawałem i niewydolnością serca
• Predyspozycje do wystąpienia cukrzycy i zaburzeń lipidowych,

Zaburzenia oddychania w czasie snu dzieli się na przebiegające ze zwężeniem górnych dróg oddechowych (GDO) oraz na zaburzenia nie wynikające zwężenia górnych dróg oddechowych. Te pierwsze stanowią ponad 90% wszystkich zaburzeń oddychania w czasie snu i są określane jako zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) ( ang.obstuctive sleep apnea syndrome – OSAS).

Istotne zaburzenie przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe( u ok. 90 % pacjentów ), prowadzące do ich  zwężenia, jest wynikiem złożenia wielu czynników:

• Zaburzenia anatomicznej budowy  GDO:

– wrodzone,

– nabyte – występujące już w wieku wczesnodziecięcym.

Głównie zaburzenia GDO wieku dziecięcego wynikają z  niezdiagnozowanego i/lub nieleczonego  przerostu migdałka gardłowego, migdałków podniebiennych, które zmieniają fizjologiczny tor oddechowy nosowy  na ustny. Prowadzi to, tym samym do zmian budowy części kostnych twarzoczaszki

• Upośledzenie drożności nosa skrzywienie przegrody, przerost małżowin, obrzęk błon śluzowych nosa oraz wąskie przewody nosowe

U ¾ chorych głównym miejscem upośledzającym drożność GDO jest okolica podniebienia i gardła. U ok. 50% obserwuje się zaburzenia na więcej niż jednym poziomie dróg oddechowych.

Bardzo istotnym jest wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia OBS! Wykonanie badania polisomnograficznego i potwierdzenie istnienia oraz stopnia zaburzeń pozwala wdrożyć odpowiednie leczenie objawowe, zmniejszające ewentualne ich następstwa. Kluczowe jest także ustalenie przyczyny nieprawidłowości i ocenę możliwości leczenia chirurgicznego, do którego zalicza się głównie :

• Zabiegi w obrębie jamy nosowej przywracające jej drożność
• Zabiegi w obrębie jamy gardłowej szczególnie u dzieci – usunięcie migdałka gardłowego i/lub migdałków podniebiennych
• Zabiegi w obrębie dolnej części gardła
• Zabiegi w obrębie szczęki oraz żuchwy

Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia u każdego pacjenta z rozpoznanym zaburzeniem oddychania podczas snu i decyzji o typie  leczenia należy bezwzględnie przeprowadzić diagnostykę i ustalić przyczynę nieprawidłowości!!!

W celu określenia struktury anatomicznej GDO oraz lokalizacji  miejsca/ miejsc upośledzenia drożności  odpowiedzialnych za upośledzenie oddychania podczas snu, każdy chory powinien być poddany:

• Badaniu otolaryngologicznemu 
• Szczegółowej diagnostyce radiologicznej – metodą tomografii stożkowej (CBCT)
• Diagnostyce endoskopowej
• Badaniu przepływu powietrza – nasoorospirometria

W ostatnim czasie za najnowocześniejszą, a jednocześnie najdokładniejszą metodę obrazowania  radiologicznego uznaje się badanie tomograficzne  przy użyciu wiązki 3D tzw. tomografię stożkową (CBCT).

 Przewagą metody CBCT  jest:

• Uzyskiwanie obrazu przestrzennego, umożliwiającego bardzo dokładne określenie przyczyny i stopnia zaburzeń części kostnych i tkanek miękkich. Jest to kluczowe badanie, stanowiące podstawę do kwalifikacji metody leczenia pacjentów z OBS.
• Badanie CBCT wykonywane jest bez podawania kontrastu,
• Krótki czas badania( ok. 2 min), co przyczynia się  do maksymalnego ograniczenia nadmiernego narażenia na ekspozycję promieniowania rtg oraz powikłań  po podaniu środka cieniującego. W przypadku pacjentów dziecięcych nie jest konieczne usypianie badanego.
• Pacjent nie musi być na czczo.

Metoda ta jest szczególnie przydatna, zwłaszcza w diagnostyce zaburzeń oddychania u dzieci. Wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie w tej grupie wiekowej, w znacznym stopniu zapobiega powikłaniom w wieku dorosłym.

Ryc. 1 Widoczny przerost migdałka gardłowego w badaniu CBCT oraz zaznaczona na niebiesko wolna powierzchnia oddechowa.   

Przy ocenie drożności i wydolności górnych dróg oddechowych(GDO) posługujemy się opracowanym i opatentowanym przez nasz zespół sprzętem, jakim jest nasoorospirometr.

Nasoorospirometr jest to urządzenie do pomiaru przepływu powietrza.  Opiera się na wykorzystaniu czujników anemometrycznych, które umieszczone zostały w masce z odpowiednimi kanałami dla nozdrzy. Czujniki umożliwiają wykrywanie początku wdechu i wydechu powietrza. Na podstawie wykrywanych wartości obliczane są pojemności wdechu i wydechu, ilość oddechów na minutę oraz średni czas wdechu.

W czasie jednego pomiaru na ekranie urządzenia widoczny jest zapis ujawniający przebieg pomiarów oraz wartości przepływów, wyznaczany przez po­szczególne otwory równocześnie..

Ryc.2 Zapis badania nasoorospirometrycznego uwidaczniający wartości przepływów, wyznaczony przez poszczególne otwory.

            Zalety badania nasoorospirometrycznego.

• Czas badania – wystarczy 120 sekund, aby poznać wartości przepływów.
• Badanie nieinwazyjne.
• Wizualizacja badania ułatwia tłumaczenie pacjentowi jego zaburzeń oraz towarzyszące temu spektrum objawów.
• Badanie wykonywane bez znieczulenia.
• Pacjent nie musi być na czczo.
• Mobilność sprzętu – cała aparatura badawcza mieści się w jednej walizce.

Naszym celem jest zwrócenie uwagi na możliwość ustalenia przyczyn i dynamiki procesu upośledzonej wentylacji zarówno w okresie pełnej świadomości, jak i podczas snu. Przedstawio­ny i wykorzystywany w naszym zespole algorytm potwierdził już swoją wielką przydatność, w trakcie przeprowadzonych badań na młodych pacjentach z przerostem adenoidu.

Wykorzystanie nasoorospirometru oraz tomografii stożkowej (CBCT) umożliwia obiektywną ocenę poziomu zaburzeń GDO oraz ułatwia precyzyjne określenie pojemności wdechowej. Wielu kolegom różnych specjalności powyższe badania pomogą w poszukiwaniu przyczyny i źródeł niedotlenienia.